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国家医保局近日发布通知，进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作，以保护人民群众的“看病钱”和“救命钱”。
通知明确指出，到2023年底前，所有统筹地区将全面上线智能监管子系统，智能审核和监控数据将准确上传至国家医保信息平台，实现全国范围内的智能监控“一张网”。
到2025年底，国家医保局计划建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，包括经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式。
在通知中，国家医保局还强调了医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作的结合。他们将采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，并将其系统对接情况与定点医药机构的年度考核等挂钩。同时，他们还将探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。
国家医保局有关负责人介绍说，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员的明显违规行为进行自动提醒和拦截，同时对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多的定点医院开始主动借助智能监控实现自查自纠，以减少违规行为的发生。
该负责人还指出，通过加强医保基金的智能化监管，不会对参保人的正常看病就医行为产生影响。对于明确的违法违规行为，国家医保局将加强监管和干预，逐步实现对可刚性约束的违法违规问题进行自动拦截。对于涉及医疗合理类的问题，系统在检出疑点问题后，将及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉。充分听取医药机构的申诉意见并经过必要的复审、合议、终审等程序后，最终确定是否支付。
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